<div style="background-color:transparent;" class="ipagina">
<div class="koptitel">I n s c h r i j v i n g s F o r m u l i e r</div>
<font face="verdana" size="2" color="#444444"><p align="left">
<?PHP
if($_GET['actie'] == "verzenden"){
if($_POST['vnaam'] == "" || $_POST['naam'] == "" || $_POST['straat'] == ""
|| $_POST['nummer'] == "" || $_POST['postcode'] == "" || $_POST['woonplaats'] == ""
|| $_POST['telefoon1'] == "" || $_POST['email'] == "" || $_POST['ber_fun'] == "" || $_POST['factuur'] == ""
|| $_POST['opleiding'] == ""){
echo "U heeft niet alle benodigde velden ingevuld!<br><a href=\"javascript:history.back(1)\">Ga terug.</a>"; }
elseif(!eregi("[A-Za-z0-9_-]+([\.]{1}[A-Za-z0-9_-]+)*@[A-Za-z0-9-]+([\.]{1}[A-Za-z0-9-]+)+", $_POST['email'])){ echo "Het door u opgegeven email adres is niet correct!<br><a href=\"javascript:history.back(1)\">Ga terug.</a>"; }
else {
$vnaam = $_POST['vnaam'];
$naam = $_POST['naam'];
$straat = $_POST['straat'];
$nummer = $_POST['nummer'];
$postcode = $_POST['postcode'];
$woonplaats = $_POST['woonplaats'];
$telefoon1 = $_POST['telefoon1'];
$telefoon2 = $_POST['telefoon2'];
$email = $_POST['email'];
$ber_fun = $_POST['ber_fun'];
$orga_bedrijf = $_POST['orga_bedrijf'];
$btwnum = $_POST['btwnum'];
$opleiding = $_POST['opleiding'];
if($opleiding == "1"){
$opleiding_out = "Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica - Zaterdag 06/05/2006";
}
elseif($opleiding == "2"){
$opleiding_out = "Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica - Zaterdag 13/05/2006";
}
else {
$opleiding_out = "Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica - Zaterdag 20/05/2006";
}
$verzender_naam = "".$vnaam." ".$naam."";
$headers = "From: ".$verzender_naam." <".$email.">\r\n";
$headers .= "MIME-Version: 1.0\r\n";
$headers .= "Content-type: text/html; charset=iso-8859-1\r\n";
$verzender_onderwerp = "Nieuwe inschrijving Creamatica Training";
$tekst_email = "Geachte,<br><br>
De persoon <b>".$verzender_naam."</b> heeft zich ingeschreven op de website voor een opleiding.<br>
Hieronder volgt de informatie van de inschrijving.<br><br>
<b>Voornaam:</b> ".$vnaam."<br>
<b>Naam:</b> ".$naam."<br>
<b>Straat:</b> ".$straat."<br>
<b>Nummer:</b> ".$nummer."<br>
<b>Postcode:</b> ".$postcode."<br>
<b>Woonplaats:</b> ".$woonplaats."<br>
<b>Vaste telefoon:</b> ".$telefoon1."<br>
<b>Mobiele telefoon:</b> ".$telefoon2."<br>
<b>E-mail:</b> ".$email."<br>
<b>Bedrijf/Functie:</b> ".$ber_fun."<br>
<b>Organisatie/Bedrijf:</b> ".$orga_bedrijf."<br>
<b>BTW-nummer:</b> ".btwnum."<br>
<b>Opleiding:</b> ".$opleiding_out."<br><br>
<b>IP-Adres:</b> ".$ip."";
$tekst_email = nl2br($tekst_email); mail("".$site_mail."", "".$verzender_onderwerp."", "".$tekst_email."", "".$headers."");
echo "Uw inschrijving is succesvol geregistreerd, u zult snel een mail ontvangen met verdere informatie.<br> Klik <a href=\"index.php\">hier</a> om naar de home pagina te gaan.";
}
}
else {
echo "Er zijn twee mogelijke manieren van inschrijven.<br> <b>[1] Telefonisch</b>:<br>alle vrijdagen tussen 19h00 en 21h00<br>
en alle zaterdagen tussen 17h00 en 21h00
<br><br>
Dit steeds op het nummer 0473340076
<br><br>
<b>[2] Via het onderstaande elektronische formulier</b>:<br><br>
<i>(Velden met een * zijn verplicht te worden ingevuld!)</i>
<form method=\"post\" action=\"index.php?source=formulier&actie=verzenden\">
<table border=\"0\" width=\"75%\" cellpadding=\"2\">
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Voornaam:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"vnaam\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Naam:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"naam\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Straat:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"straat\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Nummer:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"8\" name=\"nummer\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Postcode:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"10\" name=\"postcode\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Woonplaats:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"woonplaats\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Telefoon:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"telefoon1\"><i>(Vaste)</i></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">Telefoon:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"telefoon2\"><i>(Mobiele)</i></td>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Email:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"email\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Beroep/Functie:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><select name=\"ber_fun\">
<option value=\"\"></option>
<option value=\"Werkzoekende\">Werkzoekende</option>
<option value=\"Student\">Student</option>
<option value=\"Arbeider\">Arbeider</option>
<option value=\"Bediende\">Bediende</option>
<option value=\"Kader\">Kader</option>
<option value=\"Zelfstandig ondernemer\">Zelfstandig ondernemer</option></select></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">Organisatie/Bedrijf:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"orga_bedrijf\"></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">BTW - Nummer:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"text\" size=\"20\" name=\"btwnum\"><i>(indien van toepassing)</i></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\">* Factuur:</td>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" class=\"formulier_tab\"><select name=\"factuur\">
<option value=\"\"></option>
<option value=\"Ja\">Ja</option>
<option value=\"Neen\">Neen</option></td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" colspan=\"2\" class=\"formulier_tab\">* Ik wens volgende opleiding te volgen:</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg2."\" colspan=\"2\" class=\"formulier_tab\"><input type=\"radio\" name=\"opleiding\" value=\"1\" style=\"border: 0px; background: none\">
Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica<br>Zaterdag <b>06/05/2006</b> Start: 09h00 - Einde: 17h00><br>
<input type=\"radio\" name=\"opleiding\" value=\"2\" style=\"border: 0px; background: none\">
Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica<br>Zaterdag <b>13/05/2006</b> Start: 09h00 - Einde: 17h00><br>
<input type=\"radio\" name=\"opleiding\" value=\"3\" style=\"border: 0px; background: none\">
Basistraining creamatica - Antwerp expo zaal Retorica<br>Zaterdag <b>20/05/2006</b> Start: 09h00 - Einde: 17h00
</td>
</tr>
<tr>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\"></td>
<td bgcolor=\"".$fbg1."\" class=\"formulier_tab\"><input name=\"submit\" type=\"submit\" value=\"Verzenden\"> <input name=\"reset\" type=\"reset\" value=\"Opnieuw\"></td>
</tr>
</table></form>";
}?>
</p></font></div>