<?php
/*###############################
# Copyright © 2005 #
# Script: Form Mail #
# Versie: 3.3 #
# Authors : SkYcE #
###############################*/
//### Variabelen instellen
$email_webmaster = "sjorzzzie@hotmail.com"; // Het mail adres waarnaar de data verstuurd moet worden
$bevestiging = true; // Bevestigingsmail naar verstuurder aanzetten (true / false)
$naam_webmaster = "ikkuh"; // Naam voor als afzender van het bevestigingsmailtje (alleen als $bevestiging = true)
//### Hieronder niks veranderen, tenzij je weet wat je doet
//Ipadres verkrijgen
if(getenv($_SERVER['HTTP_X_FORWARDED_FOR'])) { $ipadres = getenv($_SERVER['HTTP_X_FORWARDED_FOR']); } elseif(getenv($_SERVER['HTTP_CLIENT_IP'])) { $ipadres = getenv($_SERVER['HTTP_CLIENT_IP']); } else {
$ipadres = $_SERVER['REMOTE_ADDR'];
}
//Host verkrijgen
//Bestandsnaam opvragen
$filename = getenv($_SERVER['SCRIPT_FILENAME']);
// Formulier weergeven
$show_form = true;
//Formulier versturen, als er iets misgaat word $ok = false
$ok = true;
//Inhoud van het mailtje wat naar de webmaster gaat
$content_webmaster = "
======================================================================
Uw bedrijfsgegevens:
Naam bedrijf: ".$_POST['bedrijfsnaam']."
Naam contactpersoon: ".$_POST['dhr']." ".$_POST['mevr']." ".$_POST['naamcp']."
Straat: ".$_POST['straat']." ".$_POST['huisnr']."
Postcode: ".$_POST['postcode']." , ".$_POST['plaats']."
Provincie: ".$_POST['provincie']." , ".$_POST['land']."
Telefoon: ".$_POST['telefoon']."
Fax: ".$_POST['fax']."
Mobiel: ".$_POST['mobiel']."
E-mail: ".$_POST['email']."
Homepage adres: ".$_POST['hpa']."
Overige informatie bedrijfsgegevens:
".$_POST['obgegev']."
======================================================================
Belaktie gegevens:
Naam van de belaktie: ".$_POST['nvbelaktie']."
Het aantal adressen: ".$_POST['aantaladrs']."
Doelstelling belaktie: ".$_POST['bam']."".$_POST['om']."".$_POST['vd']."".$_POST['tv']."".$_POST['rsk']."".$_POST['db']."".$_POST['enq']."
".$_POST['adn']." ".$_POST['dia']."
De geadresseerde adressen zijn ".$_POST['metcp']."".$_POST['zoncp']."
Overige informatie belaktie:
".$_POST['oib']."
======================================================================
======================================================================
Overige informatie:
".$_POST['naamcp']." stuurde deze email op ".date("d-m-Y")." om ".date("H:i").". Het IP adres van ".$_POST['naamcp']." is: ".$ipadres."
Het hostadres van ".$_POST['naamcp']." is: ".$hostmask."
======================================================================";
//Inhoud van het mailtje wat naar de verstuurder gaat (alleen als $bevestiging = true)
$content_verstuurder = "
Beste ".$_POST['naamcp'].",
Bedankt voor het invullen van het offerte formulier. Wij zullen u zo spoedig mogelijk te woord staan.
U heeft het onderstaande ingevuld op ".date("d-m-Y")." om ".date("H:i").". Vanaf ".$ipadres.". ======================================================================
Uw bedrijfsgegevens:
Naam bedrijf: ".$_POST['bedrijfsnaam']."
Naam contactpersoon: ".$_POST['dhr']." ".$_POST['mevr']." ".$_POST['naamcp']."
Straat: ".$_POST['straat']." ".$_POST['huisnr']."
Postcode: ".$_POST['postcode']." , ".$_POST['plaats']."
Provincie: ".$_POST['provincie']." , ".$_POST['land']."
Telefoon: ".$_POST['telefoon']."
Fax: ".$_POST['fax']."
Mobiel: ".$_POST['mobiel']."
E-mail: ".$_POST['email']."
Homepage adres: ".$_POST['hpa']."
Overige informatie bedrijfsgegevens:
".$_POST['obgegev']."
======================================================================
Belaktie gegevens:
Naam van de belaktie: ".$_POST['nvbelaktie']."
Het aantal adressen: ".$_POST['aantaladrs']."
Doelstelling belaktie: ".$_POST['bam']."".$_POST['om']."".$_POST['vd']."".$_POST['tv']."".$_POST['rsk']."".$_POST['db']."".$_POST['enq']."
".$_POST['adn']." ".$_POST['dia']."
De geadresseerde adressen zijn ".$_POST['metcp']."".$_POST['zoncp']."
Overige informatie belaktie:
".$_POST['oib']."
======================================================================";
?>
<html>
<head>
<title>Offerte aanvraag</title>
</head>
<body>
<?php
if($_SERVER['REQUEST_METHOD'] == 'POST') {
if(!$_POST['bedrijfsnaam']) {
$ok = false;
echo '<font color="#FF0000">Je hebt geen bedrijfsnaam ingevuld</font>'; } elseif(!eregi("[A-Za-z0-9_-]+([.]{1}[A-Za-z0-9_-]+)*@[A-Za-z0-9-]+([.]{1}[A-Za-z0-9-]+)+", $_POST['email'])) { $ok = false;
echo '<font color="#FF0000">Je hebt geen geldig e-mailadres ingevuld</font>'; } elseif(!$_POST['naamcp']) {
$ok = false;
echo '<font color="#FF0000">Je hebt geen contact persoon ingevuld</font>';
}
if($ok != false) {
$show_form = false;
@$send = mail($email_webmaster, "Contact: ".$_POST['onderwerp'], $content_webmaster, "From: ".$_POST['naam']."<".$_POST['email'].">"); if($send == "1") {
if($bevestiging == true){
@mail($email, "Bevestiging Contact: ".$_POST['onderwerp'], $content_verstuurder, "From: ".$naam_webmaster."<".$email_webmaster.">"); }
echo'uw bericht is verzonden, bedankt voor uw reactie.'; if($bevestiging == true){
echo'<br><br>Er is een bevestigingsmail onderweg met wat u heeft ingevuld.'; }
}else{
echo'Beste '.$_POST['naam'].', uw bericht is helaas niet verzonden.<br>Er is een fout opgetreden bij het verzenden.<br>Wij zullen proberen het probleem zo snel mogelijk te verhelpen.<br>Mocht dit probleem na enkele dagen niet verholpen zijn,<br>neem dan contact op met de <a href="mailto:'.$email_webmaster.'">Webmaster</a><br>Bedankt voor uw medewerking.'; }
}
}
if($show_form == true){
?>
<form method="post" action="
<?php echo $filename; ?>">
<table width="52%" cellspacing="0" cellpadding="5">
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Bedrijfsnaam:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="36" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['bedrijfsnaam']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Naam contactpersoon:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="26" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['naamcp']; ?>">
<select name="select">
<option value="
<?php echo $_POST['dhr']; ?>">dhr.</option>
<option value="
<?php echo $_POST['mevr']; ?>">mevr.</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Straat:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="26" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['straat']; ?>">
<input type="text" name="naam" size="10" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['huisnr']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Postcode, plaats:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="15" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['postcode']; ?>">
<input type="text" name="naam" size="21" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['plaats']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Provincie, land:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="15" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['procincie']; ?>">
<input type="text" name="naam" size="21" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['land']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Telefoon, mobiel:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="18" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['telefoon']; ?>">
<input type="text" name="naam" size="18" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['mobiel']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td width="35%" align="right"><span class="style2">Fax, e-mail:</span></td>
<td width="65%"><input type="text" name="naam" size="18" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['fax']; ?>">
<input type="text" name="email" size="18" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['email']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Hompage adres:</span></td>
<td><input type="text" name="email" size="36" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['hpa']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top"><span class="style2">Overige bedrijfsgegevens:</span></td>
<td><textarea rows="8" cols="36" name="bericht">
<?php echo $_POST['obgegev']; ?></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Naam van belaktie:</span></td>
<td><input type="text" name="email" size="36" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['nvbelaktie']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Het aantal adressen:</span></td>
<td><input type="text" name="email" size="36" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['aantaladrs']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Doelstelling indien anders:</span></td>
<td><select name="select">
<option>doelstelling belaktie</option>
<option>----------------------</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['bam']; ?>"">bezoekafspraken maken</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['om']; ?>"">opvolgen mailings</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['vd']; ?>"">verijken databestand</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['tv']; ?>"">telefonische verkoop</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['rsk']; ?>"">reactiveren slapende klanten</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['db']; ?>"">debiteuren bewaking</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['enq']; ?>"">enquetes</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['adn']; ?>"">anders namenlijk:</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Doelstelling indien anders:</span></td>
<td><input type="text" name="email" size="36" maxlength="36" value="
<?php echo $_POST['dia']; ?>"></td>
</tr>
<tr>
<td align="right"><span class="style2">Zijn de geadresseerde adressen met of zonder contactpersoon: :</span></td>
<td><select name="select">
<option value=""
<?php echo $_POST['metcp']; ?>"">met contactpersoon</option>
<option value=""
<?php echo $_POST['zoncp']; ?>"">zonder contactpersoon</option>
</select></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" valign="top"><span class="style2">Overige informatie belaktie:</span></td>
<td><textarea rows="8" cols="36" name="bericht">
<?php echo $_POST['oib']; ?></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td height="34"> </td>
<td><input type="submit" name="submit" value="Versturen"></td>
</tr>
</table>
</form>
<?php
}
?>
</body>
</html>